Schadeformulier Maaswaal College

Voornaam*
Achternaam*
Telefoon
E-mail adres leerling
Telefoon ouders
E-mail adres ouders
Klas*
Leerlingnummer*
School locatie*, LET OP, lever het apparaat in op de locatie die u hier kiest
Naam contactpersoon school*
Emailadres contactpersoon school*
Uw verzekering
polisnummer
Soort apparaat*
Merk en type apparaat*
Serienummer*
Schade / Diefstal*
Datum schade / diefstal*	(yyyy-mm-dd)
Locatie waar schade is ontstaan*
Tijdstip waarom schade is ontstaan*
Politie ingeschakeld
Aangifte nummer en plaats
Waar en hoe was de apparatuur opgeborgen*
Welke schade heeft uw apparaat?*
Beschrijf precies wat er is gebeurd*