Schadeformulier Van Dijk

Voornaam*
Achternaam*
Telefoon*
E-mail*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
School*
Soort apparaat*
Merk en type apparaat*
Serienummer*
Schade / Diefstal*
Politie ingeschakeld
Aangifte nummer en plaats
Tijdstip waarop de schade is ontstaan*
Locatie waar de schade is ontstaan*
Waar en hoe was de apparatuur opgeborgen*
Welke schade heeft uw apparaat?*
Beschrijf precies wat er is gebeurd*
Datum schade / diefstal*
Werd de beschermhoes gebruikt?