integromat Schade formulier Heeft u schade? Meld dit via dit formulier school Dekkingsnummer* Klant gegevensNaam* Voornaam Achternaam straat + huisnummer* Postcode* Woonplaats* Telefoon*E-mailadres* Gegevens apparatuurOmschrijving apparaat* Serienummer* Schade detailsSchade of diefstal* Schade Diefstal Datum schade / diefstal* DD slash MM slash JJJJ Tijdstip* Locatie* Thuis Elders Indien elders in welke plaats / gemeente? Indien elders welke straatnaam? Waar en hoe was de apparatuur opgeborgen?*Politie ingeschakeld? (verplicht bij diefstal) Ja Nee Indien ja, in welke plaats heeft u aangifte gedaan? Aangifte nummer Omschrijving gebeurtenisBeschrijf wat er is gebeurt met uw apparaat*Beschrijf de schade aan uw apparaatWat is de ontgrendelingscode van uw toestel?* Verklaring* Hierbij verklaar ik alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord en niets te hebben verzwegen wat voor assuradeuren van belang kan zijn. In uw belang Wij kunnen alleen compleet ingevulde schademeldingen in behandeling nemen. Stuur indien noodzakelijk alle stukken zoals een politierapport ook naar ons op via info@qsx-claims.com Door op verzenden te drukken verklaart u: Vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en alle bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben meegedeeld. Dit schadeformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan qsx claims te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op vergoeding en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. LET OP. Indien er sprake blijkt van fraude wordt er door qsx claims altijd aangifte gedaan
