IS Utrecht- Damage form

Voornaam*

Achternaam

Leerlingnummer*

Retouradres straat*

Retouradres Postcode*

Retouradres Plaats*

Klas*

E-mail*

Telefoon*

E-mail ouders*

Telefoon ouders*

Soort apparaat*

Schade / Diefstal*

Datum Schade / Diefstal*

Serienummer*

Locatie*

Tijdstip*

Politie ingeschakeld

Aangifte nummer en plaats

Welke schade heeft uw apparaat*

Beschrijf precies wat er is gebeurd*

Waar en hoe was de apparatuur opgeborgen*

Werd de beschermhoes gebruikt?*

Ontgrendelingscode van uw toestel*

Een initiatief van QSX Insurance Group

Bergweidedijk 2
7418 AD Deventer
KVK: 69077819
KIFID: 300.018650
AFM: 12049348
BTW: NL8577.20.934 B.01