Schadeformulier QSX Insurance Voornaam* Achternaam* Straatnaam* Huisnummer Postcode* Plaats* E-mail* Telefoonnummer* Uw verzekering Maak uw keuzeGSM BasispolisGSM ExcelpolisGSM modulepolisLaptoppolisLaptoppolis + Verlengde garantieTabletpolis polisnummer* Soort apparaat* Maak uw keuzeTelefoonTablet/iPadLaptop Merk en type apparaat* IMEI nummer* Schade / Diefstal* Maak uw keuzeSchadeDiefstal Datum schade / diefstal* (yyyy-mm-dd) Locatie schadevoorval* Tijdstip schadevoorval* Politie ingeschakeld* Maak uw keuzeJaNee Aangifte nummer en plaats Waar en hoe was de apparatuur opgeborgen* Beschrijf precies wat er is gebeurd* Welke schade heeft uw apparaat?* Ontgrendelingscode van uw toestel* Door op ‘verzenden’ te drukken geeft u aan dat het formulier naar waarheid is ingevuld. In geval van fraude wordt aangifte gedaan bij de politie.
